Portal - Wadowice
polski Strona główna / Wniosek - Przedszkole
Poniedziałek - 6 lipca 2020      "Człowieka nie można do końca zrozumieć bez Chrystusa. A raczej: człowiek nie może siebie sam do końca zrozumieć bez Chrystusa." JPII
[Koronawirus] [Grono Pedagogiczne] [Galeria] [Z życia szkoły] [Kontakt] [Ciekawe linki] [Archiwum] [Nasze sukcesy] [Wniosek - Przedszkole] [Odblaskowa Szkoła]
ANKIETA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE  DZIECKA

DO  PRZEDSZKOLA

STOWARZYSZENIA PRZYJACIÓŁ SZKÓŁ KATOLICKICH

 W STANISŁAWIU GÓRNYM

                                       

na rok szkolny 2020/2021

data wpływu wniosku……………………..

 

I.  DANE DZIECKA

 

  1. Imiona i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………….……..
  2. Adres zameldowania (stały/czasowy)*……………………………………………………………….……
  3. Adres zamieszkania dziecka: ………………………………………………………………………….…..
  4. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………….
  5. PESEL …………………………………………………………………………………………………..…
  6. Od kiedy dziecko będzie uczęszczać do przedszkola: ………………………………………………….…
  7. Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola (tak/nie)*, nazwa placówki

……………………………………………………………………………………………………………….….

  1. Dodatkowe ważne informacje o dziecku np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, inne

………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..…

  1. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinię o kształceniu specjalnym, opinię
    o wczesnym wspomaganiu* (w przypadku posiadania ww. dokumentów należy dołączyć kopię
    w załączeniu)
  2. Zalecenie lekarskie: ……………………………………………………………………………………….

 

II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIKUNÓW*

 

MATKA/OPIEKUNKA*

OJCIEC/OPIEKUN*

  1. Imiona i nazwisko matki/opiekunki

 

1. Imiona i nazwisko ojca/opiekuna

  1. Adres zameldowania (stały/czasowy)*matki

 

 

2. Adres zameldowania (stały/czasowy)* ojca

  1. Adres zamieszkania matki

 

 

3. Adres zamieszkania ojca

      4. Informacja o stopniu niepełnosprawności matki

             Znaczny, umiarkowany, lekki, nie*

 

4.   Informacja o stopniu niepełnosprawności ojca

Znaczny, umiarkowany, lekki, nie*

5. Dodatkowy telefon kontaktowy

 

5. Dodatkowy telefon kontaktowy

 

1.      Rodzina pełna, niepełna, zastępcza* ………………………………………………………………………

2.      Informacja o ograniczeniu praw rodzicielskich:

……………………………………………………………………………………………………………….…..

3.      Dodatkowe informacje oraz uzasadnienie w przypadku dziecka 2,5 letniego

……………………………………………………………………………………………………..…………….

_____________

*niepotrzebne skreślić

4.      Informacje dotyczące miejsc pracy rodziców/opiekunów*

 

MATKA/OPIEKUNKA*

OJCIEC/OPIEKUN*

Miejsce pracy:

 

 

 

Miejsce pracy:

 

 

 

Telefon:

 

Telefon:

 

Zawód:

 

Zawód:

 

Czas pracy od-do

 

Czas pracy od-do

 

Pieczątka zakładu pracy

 

 

 

Pieczątka zakładu pracy

 

 

 

Oświadczam, iż przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

   

 

 

    …………………………….                                                                                                                         ……………………………………………

          miejscowość, data                                                                                                                                     podpis ojca/opiekuna i matki/opiekunki

 

 

II.    RODZICE/OPIEKUNOWIE ZOBOWIĄZANI SĄ DO:

 

1)     Zapoznania się i przestrzegania postanowień aktualnie obowiązującego statutu przedszkola;

2)     Zapoznania się z zarządzeniem Dyrektora przedszkola w sprawie odpłatności za posiłki;

3)     Niezwłocznego poinformowania przedszkola o każdej zmianie danych osobowych własnych oraz dziecka;

4)     Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka;

5)     Uczestniczenia w zebrania dla Rodziców;

6)     Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę pełnoletnią;

7)     Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola punktualnie;

 

Wyrażam zgodę na fotografowanie  mojego dziecka podczas apeli, imprez szkolnych, zajęć

  i publikowanie ich na stronie internetowej, plakatach itp.

 

              Przedszkole jest placówką katolicką promującą wartości chrześcijańskie.

              Dzieci uczestniczą w codziennej modlitwie. W Adwencie i Wielkim Poście

              są dla nich prowadzone  spotkania rekolekcyjne.

 

Zapoznałam się                                                                                                                        Zapoznałem się

………………………….                                                                                          ………………………………….

Data i podpis matki/opiekunki                                                                                                                                                            Data i podpis ojca/opiekuna

 

DECYZJA DYREKTORA PRZEDSZKOLA

 

Dyrektor Przedszkola  …………………………………………………………………

  1. Zakwalifikował  w / wym. dziecko do Przedszkola na …………..… godzin
  2. Nie zakwalifikował  dziecka z powodu …………………………………………………………………..

                   

                                                                                                                                                                                        

   Podpisy Dyrektora Przedszkola

 

 

 

*niepotrzebne skreślić

INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH           Zgodnie z Zarządzeniem MEN Nr 5 z dnia 18.03.1993r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania (Dz. Urz. MEN Nr 4/93 poz. 12) są zebrane
w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.

 

 

© Wszelkie prawa zastrzezone     INTERAKTYWNA POLSKA
Webmaster: PROMEDIA