ANKIETA
Treść
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA
STOWARZYSZENIA PRZYJACIÓŁ SZKÓŁ KATOLICKICH
W STANISŁAWIU GÓRNYM
na rok szkolny 2023/2024
data wpływu wniosku……………………..
I. DANE DZIECKA
- Imiona i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………….……..
- Adres zameldowania (stały/czasowy)*……………………………………………………………….……
- Adres zamieszkania dziecka: ………………………………………………………………………….…..
- Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………….
- PESEL …………………………………………………………………………………………………..…
- Od kiedy dziecko będzie uczęszczać do przedszkola: ………………………………………………….…
- Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola (tak/nie)*, nazwa placówki
……………………………………………………………………………………………………………….….
- Dodatkowe ważne informacje o dziecku np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, inne
………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..…
- Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinię o kształceniu specjalnym, opinię
o wczesnym wspomaganiu* (w przypadku posiadania ww. dokumentów należy dołączyć kopię
w załączeniu) - Zalecenie lekarskie: ……………………………………………………………………………………….
II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIKUNÓW*
|
MATKA/OPIEKUNKA* |
OJCIEC/OPIEKUN* |
|
1. Imiona i nazwisko ojca/opiekuna |
|
2. Adres zameldowania (stały/czasowy)* ojca |
|
3. Adres zamieszkania ojca |
|
4. Informacja o stopniu niepełnosprawności matki Znaczny, umiarkowany, lekki, nie*
|
4. Informacja o stopniu niepełnosprawności ojca Znaczny, umiarkowany, lekki, nie* |
|
5. Dodatkowy telefon kontaktowy
|
5. Dodatkowy telefon kontaktowy |
1. Rodzina pełna, niepełna, zastępcza* ………………………………………………………………………
2. Informacja o ograniczeniu praw rodzicielskich:
……………………………………………………………………………………………………………….…..
3. Dodatkowe informacje oraz uzasadnienie w przypadku dziecka 2,5 letniego
……………………………………………………………………………………………………..…………….
_____________
*niepotrzebne skreślić
4. Informacje dotyczące miejsc pracy rodziców/opiekunów*
|
MATKA/OPIEKUNKA* |
OJCIEC/OPIEKUN* |
|
Miejsce pracy:
|
Miejsce pracy:
|
|
Telefon:
|
Telefon:
|
|
Zawód:
|
Zawód:
|
|
Czas pracy od-do
|
Czas pracy od-do
|
|
Pieczątka zakładu pracy
|
Pieczątka zakładu pracy
|
Oświadczam, iż przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………. ……………………………………………
miejscowość, data podpis ojca/opiekuna i matki/opiekunki
II. RODZICE/OPIEKUNOWIE ZOBOWIĄZANI SĄ DO:
1) Zapoznania się i przestrzegania postanowień aktualnie obowiązującego statutu przedszkola;
2) Zapoznania się z zarządzeniem Dyrektora przedszkola w sprawie odpłatności za posiłki;
3) Niezwłocznego poinformowania przedszkola o każdej zmianie danych osobowych własnych oraz dziecka;
4) Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka;
5) Uczestniczenia w zebrania dla Rodziców;
6) Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę pełnoletnią;
7) Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola punktualnie;
Wyrażam zgodę na fotografowanie mojego dziecka podczas apeli, imprez szkolnych, zajęć
i publikowanie ich na stronie internetowej, plakatach itp.
Przedszkole jest placówką katolicką promującą wartości chrześcijańskie.
Dzieci uczestniczą w codziennej modlitwie. W Adwencie i Wielkim Poście
są dla nich prowadzone spotkania rekolekcyjne.
Zapoznałam się Zapoznałem się
…………………………. ………………………………….
Data i podpis matki/opiekunki Data i podpis ojca/opiekuna
DECYZJA DYREKTORA PRZEDSZKOLA
Dyrektor Przedszkola …………………………………………………………………
- Zakwalifikował w / wym. dziecko do Przedszkola na …………..… godzin
- Nie zakwalifikował dziecka z powodu …………………………………………………………………..
Podpisy Dyrektora Przedszkola
*niepotrzebne skreślić
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z Zarządzeniem MEN Nr 5 z dnia 18.03.1993r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania (Dz. Urz. MEN Nr 4/93 poz. 12) są zebrane
w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.